Simpelweg Traumatische ervaringen was de titel van de lezing van Bernet Elzinga voor Studium Generale op 14 december in Maastricht, blijkbaar genoeg voor een volle zaal. Elzinga is hoogleraar stressgerelateerde psychopathologie In Leiden.
Kleineren en negeren
De lezing gaat over trauma’s ontstaan in de kindertijd. 1 op de 30 kinderen heeft een traumatische ervaring. 30 procent van de psychische klachten bij volwassenen zijn te wijten aan een kinderlijk trauma. Met betrekking tot de oorzaken van kinderlijk trauma maakt Elzinga een tweedeling tussen mishandeling en verwaarlozing. Bij mishandeling dient niet alleen gedacht te worden aan fysiek geweld, maar ook aan kleineren of achterstellen. Verwaarlozing betekent het kind niet even wat het nodig heeft. Ook hier dient niet alleen gedacht te worden aan materiële zaken als voedsel, kleren en een dak boven het hoofd, maar ook aan aandacht, erkenning, liefde en wat dees meer zij. Negeren is ook een vorm van verwaarlozing.
Volwassenen geëquipeerd voor acute stress
Trauma ontstaat door stress. Als volwassenen zijn mensen eigenlijk uitstekend geëquipeerd om met stress om te gaan. Zelfs een heftige ervaring als het ondergaan van de terroristische aanslag op de Bataclan in Parijs met 130 doden en 493 gewonden leidt, maar in 10 procent van de gevallen tot een psychisch trauma. Van belang is dan wel dat de acute stresssituatie niet al te lang duurt. Wat er dan gebeurt, is dat het brein optimaal werkt om een uitweg te vinden uit de situatie. Op zich ben je dan goed bezig, en van goed bezig zijn krijg je geen trauma, denk ik dan. Evolutionair zijn mensen, net als andere dieren, erop ingericht gevaar te detecteren en erop te reageren. Met name de amygdala en de insula zijn hersengebieden die ons helpen gevaar te signaleren en erop te reageren. Het hart gaat sneller kloppen, want dient als voorbereiding om te reageren.
Naast een vecht- en vluchtreactie, bestaat er ook een verstarringsreactie. Bij dieren zie je die verstarringsreactie ook. Egels hebben bijvoorbeeld de neiging om op gevaar te reageren door kop, staart en ledematen in te trekken, zodat er maar een stekelig bolletje over blijft. Als reactie op de koplampen van een naderende auto, blijkt die reactie niet effectief te zijn, maar in situaties in de natuur, is deze wel effectief. Daarmee wil ik maar zeggen dat het niet meer dan normaal is dat we als mens over vecht-, vlucht- en verstarreacties beschikken. Probleem is alleen als die reacties toegepast worden op momenten dat dit niet nodig is.
Kinderen en stress
Kinderen zijn sowieso minder bestand tegen stressvolle situaties dan volwassenen. Dat heeft er waarschijnlijk mee te maken dat hun brein nog in volle ontwikkeling zijn. Stressvolle ervaringen beïnvloeden het kinderbrein daardoor bovenmatig. Als econoom herinner ik me dat zelfs Adam Smith van mening was dat jonge opstartende bedrijven enige bescherming nodig hadden. Ze moesten een beetje uit de economische wind gehouden worden als deze guur is. Denk ook aan jonge kasplantjes die beschermd worden, voordat ze in de koude grond worden uitgezet. Dat een mild klimaat het beste gedijt is dus aannemelijk.
Van de andere kant vinden kinderen het aangenaam om te stressen. Op een woensdagmiddag op het zwembad of tijdens een pauze op school, dan gillen kinderen het uit. Als volwassene ben ik daar, maar beperkt tegen bestand. Ik ervaar het gegil als stresserend. Niet voor niets. Dat is namelijk ook wat gebeurd. Kinderen raken tijdens het spel op een prettige manier opgewonden, wat eigenlijk niets anders dan een voor het kind gezonde stressreactie is. Stressig gedrag hoort bij een kind. Maar dat betekent wel dat als kinderen echt in vervelende situaties komen, dat hun vermogen om gestrest te zijn dan overbelast raakt, waardoor de stress dan toch onprettig wordt, wat dan tot een trauma kan leiden. Zo verklaar ik het veelvoudig voorkomen van trauma’s bij kinderen.
Thuissituatie
Omdat volwassenen ook niet tegen langdurige stress bestand zijn, is te verwachten dat kinderen daar helemaal niet tegen bestand zijn. Maar wat nu als de huiselijke situatie waarin het kind verkeerd stresserend is? Is het niet vaak een van de ouders (of een samenspel van beide ouders) die zorgt voor stresserende situaties in huis, en is die ouder dan ook niet de oorzaak van het trauma van het kind? Als ik daarover een vraag stel, toont Elzinga zich onwillig dit te beamen. Ze gaat niet echt in op de vraag, maar praat er een beetje omheen. Wat Elzinga hier parten speelt, is dat ze met twee petten zit. Als onderzoeker dient ze gewoonweg de feitelijkheid te achterhalen. Maar tegelijkertijd heeft ze de ouders nodig. De therapeutische aanpak die ze voorstaat om kinderen met traumatische klachten te helpen is juist om ouders te betrekken bij de therapie van het kind. Dan helpt het natuurlijk niet als je de ouders tegelijkertijd in de beklaagdenbank zet. Bovendien bestond er in het verleden een kwalijke traditie die ouders maar al te gemakkelijk verantwoordelijk maakt voor de psychische gebreken van kinderen, ook als die gebreken zijn aangeboren. Zo zou autisme bij kinderen aan de ouders te wijten zijn. Die traditie wil Elzinga allerminst voeden.
Om ouders een hart onder de riem te steken stelt Elzinga dat mensen, net als dieren, voorgeprogrammeerd op goed ouderschap. Op zich ben ik het daar mee eens. Toch betekent dat niet dat er ook wel eens iets misgaan. En een ouder hoeft het ook niet altijd alles verkeerd te doen, wil een kind daardoor toch getraumatiseerd raken.
Generationeel doorgeven van trauma
Als een belangrijke risicogroep wijst Elzinga ouders aan die zelf door mishandeling of verwaarlozing een trauma hebben opgelopen. Mij doet dit onmiddellijk denken aan Alice Miller die vanuit Freudiaans perspectief meende dat neuroses van generatie op generatie werden doorgegeven. De onderzoeksresultaten van Elzinga bevestigen dat het generationeel doorgeven van trauma wel meevalt: 1 op de 3 kinderen met trauma geven het als ouder aan hun kind door, 2 op de 3 dus niet. Als het om verwaarlozing gaat, zou een verklaring kunnen zijn dat het verwaarloosde kind als ouder zijn of haar kinderen juist overlaadt met aandacht en warmte. Of dat surplus aan aandacht voor het kind dan weer op e een of andere manier te veel van het goed is, moet nog onderzocht worden. Tot een trauma zal het echter niet leiden.
Een opmerkelijk resultaat van onderzoek is ook dat kinderen van wie een of beide ouders nog in de kindertijd overlijden, op latere leeftijd niet meer trauma of angstklachten vertonen dan kinderen wier ouders niet vroegtijdig overlijden. Dat roept vragen op naar wat nu eigenlijk de rol van de ouders bij trauma is. Mijzelf is bij biografische beschrijvingen van beroemde mensen wel eens op gevallen, dat het opvallend vaak voorkomt dat de vader vroeg komt te overlijden, of op een andere manier wegvalt. Als we uitgaan van de stelling dat ouders relatief vaak oorzaak zijn van traumatische ervaringen bij hun kinderen, dan is in ieder geval niet te verwachten dat dat de dood van ouders tot meer trauma’s bij de kinderen zal leiden. Veronderstellen we daarentegen dat ouders juist trauma’s verhelpen, dan is te verwachten dat kinderen met een trauma blijven zitten, als ouders overlijden. Daarbij zien we nog even af van het feit dat ook het overlijden van ouders op zich traumatisch kan zijn. Bij dat trauma kunnen overleden ouders logischerwijs niet helpen.
Buitenshuis of binnenshuis?
Zoals Elzinga het voorstelt, is het vooral zo dat het kind ergens buitenshuis een zeer stressvolle situatie meemaakt, en dat het vervolgens aan hoe de ouders dat opvangen, of die ervaring goed verwerkt wordt. Als de ouders het kind niet goed opvangen, kan zich dan een trauma ontwikkelen. Heeft zich hoe dan ook al een trauma ontwikkeld, dan kunnen ouders er al dan niet aan bijdragen dat het trauma geheeld wordt. Juist omdat ouders zoveel invloed hebben op het helingsproces, wil ze de ouders bij de therapie van getraumatiseerde kinderen betrekken. Ze benadrukt daarbij zo min mogelijk dat de ouders ook oorzaak van het trauma kunnen zijn.
Zoals ik het zie, komen kindertrauma’s meestal niet van buitenshuis, maar hebben kindertrauma’s meestal van doen met stressvolle thuissituaties waar het kind over een langere tijdspanne regelmatig mee geconfronteerd wordt. Mede dat steeds weer over een lange tijdspanne draagt ertoe bij dat zich bij het kind een trauma ontwikkeld.
Waarom therapie met ouders werkt
Over de oorzaak van trauma denk ik anders dan Elzinga. Over dat therapie met ouders werkt, ben ik het eigenlijk met Elzinga eens. Alleen denk ik anders over waarom de therapie werkt.
De therapeutische steun die ouders het kind kunnen bieden, bestaat vooral uit een soort geruststelling door middel van aandacht en emotionele warmte. Knuffelen kan daarbij ook helpen. Door onderzoek is aangetoond dat een langzaam verschuivende aanraking van de harige huid door iets op lichaamstemperatuur, leidt tot prikkeling van specifieke neuronen in de huid, die leiden tot gemoedsrust leiden. Dat iets op lichaamstemperatuur kan bijvoorbeeld de hand van een troostende ouder zijn. Dat is dan de wetenschappelijk uitleg waarom knuffelen werkt. Vooral jonge kinderen hebben overigens veel behoefte aan lichaamscontact. Lichaamscontact stelt hen niet alleen gerust, maar bevordert ook het zelfgevoel, het gevoel dat je iemand bent.
De therapie leidt ertoe dat de ouders het stresserende en traumatiserende gedrag nalaten, en vervangen door gedrag dat juist geruststelt en kalmeert, zodat het kind er weer op kan vertrouwen dat het thuis bij de ouders veilig is. Verkeerd schadelijk gedrag wordt dus vervangen door goed helpend gedrag. In die zin werkt de therapie met ouders dubbelop.
Wat je uiteraard niet moet krijgen, is dat een ouder elk moment kan omslaan van liefdevol naar stresserend gedrag en omgekeerd. Maar ik denk dat het in therapiesituaties vaak gaat over een langere voorgeschiedenis waarin de trauma’s ontstaan zijn. Ten tijde van de therapie bestaat dan ook bij de ouders een soort inkeer, dat hoe het gegaan is niet al te best was, en dat ze het nu graag anders willen doen. De therapie vraagt immers om een gedragsverandering bij ouders. Wat niet vergeten mag worden is dat er tijd – maanden, misschien wel jaren – ligt tussen het ontstaan van het trauma en de behandeling ervan. Maar ook dan kan een ouder terugvallen in het oude gedrag. Maar als dat terugvallen dan in de therapie wordt meegenomen, kan het resultaat uiteindelijk toch positief zijn.
Blij of angstig
Ik ben het eens met Elzinga als ze zegt dat het evolutionair zo is georganiseerd dat ouders van groot belang zijn voor het kind, ook psychologisch. Wat ouders hun kind meegeven, vat het kind op als hoe de wereld is, misschien niet eens bewust, maar dan toch onbewust. Het schijnt zelfs op epigenetisch niveau zo te werken dat de opvoeding medebepalend is voor welke genen actief gaan worden in het verdere leven van het kind. Bereiden de ouders het kind voor op een blije wereld, dan zal het kind zich epigenetisch en neurologisch zo ontwikkelen dat het in een blije wereld uit de voeten kan. Bereiden de ouders het kind voor op een angstige wereld, dan zal het kind voorbereid geraken op een angstige wereld. Daarbij is het dan ook nog eens zo dat een in blije verwachting opgevoed kind de blijde aspecten van de wereld opzoekt, en een angstig opgevoed kind gefixeerd raakt op aspecten van de wereld die zijn angst bevestigen. In eenzelfde wereld vinden beide kinderen dus een andere weg.
Traumatisch wereldbeeld
Ook als een ouder het kind opzadelt met traumatische ervaringen, dan nog zal het kind dat trauma op elementair, misschien onbewust niveau opvatten als een goedbedoelde boodschap van de ouder dat de wereld blijkbaar traumatiserend is. Vergeet daarbij niet dat stress in eerste instantie een optimaliserende ervaring is. In films zien we voortdurend helden die optimaal reageren op vaak zeer stresserende situaties. Het getraumatiseerde kind zal daarom menen dat het trauma waaronder het lijdt diens opperste staat van inzicht is. Dat is het echter niet. Niet alleen omdat jonge kinderen sowieso niet bestand zijn tegen echt bedreigende situaties, maar ook omdat langdurige stress juist leidt tot een soort verstarring van het reactiepatroon, waardoor dat reactiepatroon zich allesbehalve optimaal ontwikkelt. Door die verstarring heeft het kind minder vrijheid om naar believen te reageren, maar kan niet anders dan op een door het trauma ingegeven manier reageren. En als die reactie dan door te reageren op een van de ouders gevormd is, dan is het des te lastiger voor het kind, later ook als volwassene, die reactie achterwege te laten.
Iedereen een trauma?
Een tweede vraag die ik heb kunnen stellen, wees eigenlijk een hele andere richting uit. Heeft niet iedereen wel ergens een trauma? Iedereen heeft toch wel ergens een gevoelige plek, een plek waarover je niet de baas bent, maar die de baas is over jou. En als dan iedereen wel zo’n plek heeft, kun je dan nog wel zeggen dat het om een psychische aandoening gaat? Wordt niet veel psychisch disfunctioneren onterecht toegeschreven aan trauma, terwijl in feite iets anders aan de hand is. Mensen die bijvoorbeeld schizofrene of autistische neigingen hebben, zullen vanwege deze stoornis beslist vervelende, stresserende situaties beleven. Maar in dat geval is het trauma toch eerder een gevolg, en niet de oorzaak van die onderliggende stoornis. Trauma is in dat geval hoogstens een bijkomend probleem. Wordt trauma in therapieland niet te veel opgevat als one size fits all diagnose, en werkt therapie daarom maar matig.
Trauma als symptoom
Dat waren zo ongeveer mijn gedachten bij mijn tweede vraag? Die vraag lijkt het belang van trauma juist te relativeren. Inmiddels heb ik er een nachtje over geslapen, en ben ik tot een soort synthese gekomen. Trauma’s hebben de neiging zich te kristalliseren rond bijzonder stresserende situaties. Maar dat betekent niet dat het trauma enkel door die bijzonder stresserende situatie veroorzaakt is. Vergelijk het met de suspense in films van Alfred Hitchcock. Gedurende de hele film voel je onderhuids de spanning. De scenes waarin het geweld tot uitbarsting komen duren echter slechts kort. Toch blijven die scenes op het netvlies gebrand. Maar zou je enkel die geweldscène zien, dan zou die niet eenzelfde impact hebben. Het effect van de geweldscène wordt dus versterkt door de voorafgaande spanningsopbouw. Een ander voorbeeld is een paddenstoel als bloei van een schimmel. Slechts zelden zie je bijvoorbeeld een vliegenzwam. Die zie je alleen in de herfst, en dan nog is de kans vrij klein. Dat betekent echter niet dat de schimmel die de vliegenzwam tot bloei heeft, zich niet voortdurend over grote oppervlakten in de grond bevind. Als er in de thuissituatie, of in een oorlogssituatie voortdurend spanning is, dan is het niet meer dan normaal dat die spanning zich hecht aan de momenten dat die spanning tot uitbarsting komt. Een trauma heeft dus een veel ruimere voedingbodem nodig, dan de traumatische ervaring alleen. Dat neemt niet weg dat de herbeleving zich vooral fixeert op de traumatische ervaring. Natuurlijk kan een traumatische ervaring een aanknopingspunt voor therapie zijn. Uiteindelijk gaat het er echter om, om de onderhuidse spanning te verlagen. Dan zullen herbelevingen ook minder voorkomen of minder heftig zijn. En ja, iedereen heeft wel ergens iets van een trauma, maar er zijn grote verschillen in hoezeer het trauma de regie overneemt.